Veiligheid in perspectief  

Al lange tijd wordt er in ons land onderzoek gedaan naar de oorzaken van rampen en ongevallen. Zo ontstond in 1909 de Raad voor de Scheepvaart, in 1931 de Commissie Binnenvaartrampenwet, in 1937 de Raad voor de Luchtvaart en in 1956 de Spoorwegongevallenraad. De raden gaven een onafhankelijk eindoordeel, maar de feitelijke onderzoeken werden door de diverse inspecties van Verkeer en Waterstaat verricht. In de negentiger jaren van de vorige eeuw ontstond steeds meer behoefte aan een onafhankelijk onderzoekinstituut die de onderzoeken in alle sectoren voor haar rekening kon nemen.

Na de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam is de overheid begonnen met de voorbereiding van een voorstel voor een Rijkswet ter instelling van een Onderzoeksraad voor de veiligheid. Deze raad kan onderzoeken doen naar rampen, ongevallen en bijna-ongevallen in de diverse sectoren op het gebied van defensie, industrie en handel, gezondheidszorg, natuur- en milieu en crisisbeheersing en hulpverlening. Uiteindelijk is de Onderzoeksraad voor de Veiligheid opgericht op 1 februari 2005. In januari van dit jaar heeft de Raad het boek ‘Veiligheid in perspectief’ gepubliceerd.

 

Dit boek geeft een overzicht van de ruim zestig onderzoeken en tweehonderd kleine onderzoeken, die de raad sinds haar oprichting heeft ingesteld. In het boek wordt de balans opgemaakt: waar kan men veiligheidswinst boeken en wat kan men uit het verleden leren. Na acht jaar onderzoek is het beeld ontstaan dat er in ons land veel is bereikt, maar tegelijkertijd moet men ook vaststellen dat het verworden veiligheidsniveau geen vanzelfsprekendheid is.

 

In het boek worden per maatschappelijke sector de tekortkomingen beschreven die in de afgelopen jaren zijn waargenomen. In het boek signaleert de Raad een aantal zorgen, zoals:

  • De Raad ziet dat in de diverse sectoren sprake is van verregaande specialisatie en arbeidsdeling. Hoewel dit veel goeds heeft gebracht, bestaat wel het gevaar dat er een gefragmenteerde aandacht voor veiligheid bestaat, waarbij niemand meer verantwoordelijk is voor de veiligheid van het geheel. Voorbeelden hiervan zijn het instorten van een vloer van de B-tower in Rotterdam en het instorten van het dak van het stadion FC Twente in Enschede.
  • Als gevolg hiervan is de raad van mening dat degene die opdracht geeft een potentieel gevaarlijke handeling te verrichten, zich er van moet verzekeren dat de opdrachtnemer in staat is om de opdracht veilig uit te voeren. Dar geldt voor alle organisaties in de verscheidene sectoren. En hoewel opdrachtgevers daartoe niet altijd wettelijk verplicht zijn, vindt de Raad dat dit geen afbreuk mag doen aan die veiligheid. De Raad is van mening dat bedrijven en instellingen recht hebben op goed uitgeruste en deskundige toezichthouders die hen kunnen ondersteunen, maar ook instaat zijn om de rotte appels aan te pakken. De Raad is overigens wel bezorgd dat vanwege de overheidsfinanciën, bezuinigingen op de toezichthoudende organen niet zijn uitgesloten.
  • In economisch slechte tijden zijn bedrijven geneigd om minder te investeren in onderhoud en veiligheidsmaatregelen. Dit kan gevolgen hebben voor de veiligheid van het bedrijf, de werknemers en de omgeving. Bedrijven realiseren zich nog steeds onvoldoende dat investeren in veiligheid juist vanuit bedrijfseconomisch perspectief heel verstandig kan zijn. Het boek beschrijft de sectoren gezondheidszorg, bouw, industrie en buisleidingen, luchtvaart, scheep vaart, railverkeer, wegvervoer en defensie. Ook is er onderzoek gedaan naar effectiviteit van brandveiligheid, brandbestrijding, crisisbeheersing en hulpverlening.

I n d u s t r ie

 In het persbericht dat de raad bij het verschijnen van haar boek uitgaf, stond te lezen dat de industrie een sector is die nog veel aandacht van de Raad verdient, samen met de sectoren gezondheidszorg en bouw. Overigens krijgt in het boek juist de industrie veel waardering voor de veiligheidszorg. Wel dringt de Raad er op aan dat de chemische en proces-industrie meer zou moeten doen om de hele levenscyclus van gevaarlijke stoffen te blijven volgen (‘product stewardship’). De Raad waarschuwt overigens dat een aantal bedrijven met zware risico’s (BRZO) hun zaken nog steeds niet op orde hebben. Een ander punt van zorg is dat de complexiteit van de processen in deze sector hoge eisen stelt aan de vakkennis van de toezichthouders.  

A a n d a c h t a n d e r e s e c t o r en

 Niet alleen voor de industrie, maar ook voor alle andere onderzochte sectoren worden in het boek een aantal tekortkomingen geconstateerd en verbeteringen voorgesteld.  

B r a n d v e i l i g h e id

 De Raad vindt het opmerkelijk dat ondanks alle weten regelgeving om een brandveilige werk- en leefomgeving te creëren, deze niet heeft geleid tot minder slachtoffers. Wel is het aantal branden afgenomen. Maatregelen op het gebied van brandveilig bouwen en de inrichting van vluchtwegen hebben er toe geleid dat de kansen om te ontsnappen uit een brandend gebouw zijn toegenomen. Aan de andere kant hebben andere bouwtechnieken en andere bouwmaterialen gezorgd voor een negatief effect op de overlevingskans bij een brand. In plaats van stenen en hout wordt nu veel gebruik gemaakt van synthetische materialen die bij brand extra giftige stoffen en rook afgeven. En verder heeft ook het toenemend gebruik van thermische isolatie in de bouw er toe geleid dat een brand moeilijk naar buiten kan treden. Hierdoor loopt de inwendige temperatuur snel op waardoor de brand eerder het flash over stadium bereikt, hetgeen fataal is voor aanwezige personen.  

B e t e r e a f s t e m m i n g op niet- of w e i n ig z e l f r e d z a m e personen

 De Raad is in diverse onderzoeken geconfronteerd met het feit dat er bij een brand onvoldoende aandacht is besteed aan het redden van niet- of weinig zelfredzame personen. Dit heeft in een aantal gevallen, zoals bij de brand in het Schipholcomplex, geleid tot dodelijke slachtoffers die door een betere aanpak wellicht voorkomen had kunnen worden.  

G e v o l g e n voor de b e d r i j f s h u l p v e r l e n i ng

 Uit het onderzoek naar de brand in het cellencomplex van Schiphol en de brand in de psychiatrische instelling in Oegstgeest bleek dat het personeel, inclusief de bedrijfshulpverlening, onvoldoende was getraind om op de bedreigende situatie adequaat te reageren. In beide gevallen was men niet in staat om een beginnend brandje te blussen, waardoor de brand zich enorm kon uitbreiden, te meer daar in beide gevallen het personeel deuren open liet staan waardoor de brand zich in het gebouw kon verspreiden. En tenslotte was men ook niet in staat om de brandweer van cruciaal belangrijke informatie te voorzien.  

A a n d a c h t s p u n t en

 In het boek wordt omschreven dat het belangrijk is om personeel en bedrijfshulpverleners zodanig toe te rusten dat zij weten wat zij in geval van brand moeten doen, en dan vooral bij instellingen waar zich niet- of weinig zelfredzame personen bevinden. De bedrijfshulpverleningsorganisatie moet hierop voorbereid zijn. Verder kunnen technische hulpmiddelen zorgen voor een goede ondersteuning, zoals compartimentering met brandwerende scheidingen, zelfsluitende deuren, sprinklers en andere automatische blusinstallaties. Deze maatregelen kunnen er toe leiden dat de brandweer bij aankomst een beheersbare situatie aantreft.

 

Er is volgens de Raad de afgelopen jaar flink geïnvesteerd in veiligheid, maar het kan altijd beter en helaas zijn er ook bedrijven en instellingen waar aan veiligheid weinig aandacht wordt besteed. Voorlopig valt er daarom voor de Onderzoeksraad voor de Veiligheid nog genoeg te onderzoeken en te rapporteren.  

Het volledige rapport “Veiligheid in perspectief” is na te lezen op www.onderzoeksraad.nl  

Adri v a n V l i e t (RHB)

Related posts